1         Einleitung

Als kranker Mensch erwartet man, dass man medizinisch so gut behandelt wird, wie es gegenwärtig möglich ist. Das Sozialgesetzbuch V legt entsprechend fest, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen sollen [Bundesministerium für Gesundheit, SGB V, 1999, §2 (1)]. Jedoch muss zumeist im Einzelfall festgelegt werden, was unter „allgemein anerkanntem Stand“ konkret zu verstehen ist. Eine wesentliche Rolle spielt dabei traditionell die medizinische Fachliteratur. Allerdings ist diese mit beispielsweise über 1,3 Millionen Artikeln zum Thema Neoplasien alleine in den von der US-Amerikanischen National Library of Medicine in der Datenbank MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/) katalogisierten Fachzeitschriften für den einzelnen nicht überschaubar (Suche mit dem MESH-Term Neoplasms, 1966 bis September 2001). Über 131 000 dieser Artikel gehören dem Publikationstyp Übersichts­arbeit (review) an, so dass durchschnittlich seit 1966 über 10 Übersichtsartikel täglich zum Thema Krebs erschienen sind. Die Publikationsfrequenz von Übersichtsartikeln ist deutlich steigend: 1970 waren es 797, 1980 1388, 1990 6431 und im Jahr 2000 9655. In diesen durchschnittlich 26 Artikeln pro Kalendertag des vergangenen Jahres sind viele Übersichtsarbeiten mit hauptsächlich regionaler Verbreitung (Zeitschriften von Verbänden, Konferenz- und Kongressberichte etc.) nicht enthalten, da diese Publikationen zumeist nicht in MEDLINE verzeichnet sind. Es ist also offensichtlich praktisch nicht mehr möglich, über die erscheinenden Übersichtsarbeiten einen Überblick zu behalten. Hinzu kommt, dass die Qualität solcher Reviews, insbesondere die Vollständigkeit und Übertragbarkeit auf andere Patientengruppen und Versorgungssituationen, oft nur mit großem, von klinisch tätigen Ärzten zumeist nicht leistbarem Aufwand einzuschätzen ist.

Eine gewisse Hilfe könnten dabei Leitlinien darstellen. Eine mögliche Definition dieses Begriffs (englisch guidelines) ist „Systematisch entwickelte Aussagen um Entscheidungen von praktisch klinisch tätigen Personen zu unterstützen, unter Berücksichtigung der besonderen klinischen Umstände“ [frei übersetzt nach GRIMSHAW und RUSSEL, 1993]. Sie sollen also höheren Qualitätsanforderungen genügen als Übersichtsarbeiten. „Systematisch entwickelt“ bedeutet dabei, dass die Erstellungsmethoden nachvollziehbar dargestellt werden müssen. Für den praktischen Nutzen ist es auch von großer Bedeutung, dass der Geltungsbereich der Aussagen genau ersichtlich ist.

Allerdings reichen die Erstellung und Publikation von praktisch nutzbaren Leitlinien nicht aus, um die Annahme zu rechtfertigen, dass sie auch von den Adressaten angenommen werden und den gewünschte Effekt haben. Von FREEMANTLE et al. [2000] konnte in einer Übersichtsarbeit mit 11 Studien gezeigt werden, dass bei Verbreitung von gedrucktem Informationsmaterial an Ärzte nicht von einem relevanten Effekt auf die Prozess- oder Ergebnisqualität ausgegangen werden kann. Jedoch wurde die methodische Qualität der zugrundeliegenden Studien und die Breite der abgedeckten Fragestellungen als unbefriedigend angesehen, sodass ein abschließendes Urteil nicht möglich ist. GRIMSHAW und RUSSEL folgerten [1993] hingegen in ihrer Übersichtsarbeit mit 59 eingeschlossenen Studien, dass Leitlinien, wenn sie im Rahmen von streng systematischen Studien untersucht werden, die klinischen Handlungen verbessern. Bemerkenswert ist, dass trotz auf den ersten Blick ähnlicher Fragestellung nur zwei Studien eines Autors in beide Übersichtsarbeiten eingeschlossen wurden [LOMAS, 1989 und 1991], die anderen 68 Studien wurden nur in jeweils einer der beiden Übersichtsarbeiten zitiert.

Es wurde aber in beiden Übersichtsarbeiten das Fazit gezogen, dass bei der Erstellung und Verbreitung von Leitlinien immer kritisch hinterfragt werden muss, ob diese Maßnahmen auch den gewünschten Effekt haben und wie ihre Wirkung verbessert werden kann. Einfaches Versenden von Handlungsempfehlungen mit wissenschaftlicher Begründung an die betreffenden Ärzte scheint jedenfalls wenig Wirkung zu haben. Auch die in Deutschland oft favorisierten nationalen Konsensuskonferenzen mit Veröffentlichung des Konsenses in Fachzeitschriften haben nach Erfahrungen aus den USA in der Regel kaum einen Effekt auf das praktische Handeln der Ärzte [GERLACH et al., 1998].

1.1      Ziele der Arbeit und Überblick über den inhaltlichen Aufbau

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, darzustellen, welche Verbreitungswege und Urheber für Leitlinien und andere Therapieempfehlungen es gibt, wie die Informationen darin aufgearbeitet sind und wie die Auswirkungen von Leitlinien (z.B. durch Daten aus epidemiologischen und klinischen Registern) überprüft werden können, bzw. welche Maßnahmen zu treffen sind, um eine solche Überprüfbarkeit zu verbessern. Dabei wurden insbesondere Empfehlungen zur Chemotherapie der beiden Tumorerkrankungen mit der seit mehreren Jahren höchsten Mortalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtbevölkerung) in Deutschland betrachtet: Das Bronchialkarzinom mit ca. 17 % und das kolorektale Karzinom mit ca. 14 % der krebsbedingten Sterbefälle [Hölzel et al., 1996]. Innerhalb dieser Tumortypen wurde wiederum insbesondere das kleinzellige Bronchialkarzinom und das Kolonkarzinom betrachtet, jeweils wegen der größeren Bedeutung der pharmakologischen Therapie.

 

1.2      Stand der Forschung

Eine Therapieempfehlung muss erstellt, verbreitet und angewandt werden, um dann einen gewünschten Effekt auf den Krankheitsverlauf von Patienten haben zu können. Dieser Effekt wurde auf methodisch unterschiedliche Weisen gemessen, ebenso wie die Durchführung der vorgeschalteten Maßnahmen. Auch der Analyse von Hindernissen in diesen Prozessen wurde in den letzten Jahren zunehmend Aufmerksamkeit geschenkt.

1.2.1      Erstellung von Leitlinien

Ziele, Qualitätskriterien und Gliederungsvorschläge für Leitlinien wurden für Deutschland von den Vorständen von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung bekannt gemacht [BLOCH et al., 1997]. Im Bereich der Onkologie ist die Erstellung von Leitlinien prinzipiell Aufgabe der Tumorzentren, die jedoch die national und international erstellten Leitlinien (z.B. des ISTO) auf Übertragbarkeit in ihren Bereich überprüfen, und dann angepasst übernehmen sollen [SAUER, 1999].

Bei der Erstellung von Leitlinien muss darauf geachtet werden, dass die dort festgelegten Empfehlungen auch tatsächlich nützlich sind, also z.B. den Patienten wesentlich mehr nützen als schaden, oder unnötige Kosten vermeiden. Die Grundlage dafür stellt die klinische Forschung dar, die wiederum auf medizinisch-theoretische und epidemiologische Forschungsergebnisse zurückgreift. Eine Darstellung der dabei angewandten Methoden geht weit über die Ziele der hier vorgelegten Untersuchung hinaus. Wenn die praktischen Schlussfolgerungen solcher Forschung von allen Beteiligten als eindeutig angesehen werden, können sie direkt in Therapieempfehlungen übernommen werden. Insbesondere wenn widersprüchliche Ergebnisse aus methodisch unterschiedlichen Studien vorliegen, oder wenn Aussagen getroffen werden, die über den direkten Gültigkeitsbereich der einzelnen Studienergebnisse hinausgehen, ist es aber sinnvoll, die Ergebnisse in der Gesamtschau zu analysieren. Dies wird als Meta-Analyse bezeichnet. Viele der dabei angewandten Methoden wurden in der Epidemiologie bzw. Medizinischen Statistik entwickelt, sie lassen sich aber auch bei nicht-epidemiologischen Fragestellungen anwenden [GREENLAND, 1998]. Bei der Leitlinienentwicklung spielen solche Techniken eine wesentliche Rolle, wobei sich die Häufigkeit der Anwendung und auch das methodische Vorgehen zwischen verschiedenen leitlinienpublizierenden  Verbänden erheblich unterscheidet. So wird von der Cochrane Collaboration eher die streng systematische Leitlinienerstellung durch Reviewer propagiert, für die dann auch Schulungs- und Weiterbildungsangebote organisiert werden [Deutsches Cochrane Zentrum www.cochrane.de], wohingegen die Deutsche Krebsgesellschaft ihre Aufgabe eher in der Etablierung eines interdisziplinären Abstimmungsverfahrens mit Beteiligten aus unterschiedlichen Fachrichtungen, und der Aufarbeitung der erstellten  Leitlinien für unterschiedliche Zielgruppen sieht [HERMANEK, 1999]. Der Practice Guideline Developement Circle in Ontario, Kanada, legt hingegen bei der Leitlinienerstellung besonderen Wert auf die Einbeziehung möglichst vieler klinisch tätiger Ärzte [BROWMAN et al., 1998]. Dabei sind sich die Organisationen der jeweiligen Nachteile ihres Vorgehens bewusst, insbesondere darüber, dass die systematischen, evidenzbasierten Reviews zwar eine bessere Abschätzung der Zuverlässigkeit ihrer Aussagen ermöglichen, aber so aufwendig sind, dass viele klinisch wichtige Fragestellungen bisher noch nicht angegangen werden konnten. Das Leitlinien-Clearingverfahren bei der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) strebt die „evidenz-basierte Konsensus-Leitlinie“ an, und legt dafür genaue Qualitätsanforderungen fest, muss aber auch eingestehen, dass solche als „Leitlinien der Stufe 3“ bezeichneten Empfehlungen einen sehr hohen Entwicklungsaufwand haben, und daher zuerst Prioritäten unter den zu bearbeitenden Themen festgelegt werden müssen [HELOU et al., 2000].

Wichtig ist, dass Leitlinien, die mit unterschiedlicher Methodik erstellt wurden, bei gemeinsam behandelten Fragen zu gleichen praktischen Empfehlungen kommen, denn Abweichungen führen (zu Recht) zu erheblicher Verunsicherung, und dadurch kann der Nutzen der nicht übereinstimmenden Leitlinien insgesamt reduziert oder zunichte gemacht werden, selbst wenn sie in anderen wichtigen Teilen übereinstimmen.

Da über Fachzeitschriften, Tagungen und direkte Kontakte innerhalb der einzelnen Fachdisziplinen oft schon etablierte Mechanismen zur Konsensbildung bestehen, kommt insbesondere der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Leitlinienerstellung große Bedeutung zu. So lässt sich erreichen, dass insbesondere bei klinischen Zuständen, die auf verschiedene Weise behandelbar sind (z.B. chirurgisch, radiologisch oder internistisch), begründete Kriterien zur Indikationsstellung für die einzelnen Vorgehensweisen erarbeitet werden. Damit kann dem verständlichen Effekt entgegengewirkt werden, dass eine jeweilige Fachdisziplin die Erfolgsaussichten der jeweils eigenen Methoden zumeist höher einschätzt als jene der anderen. Dies gilt auch bei der Anwendung sogenannter „unkonventioneller“, „alternativer“ oder „komplementärer“ Therapieverfahren, z.B. der häufig durchgeführten Misteltherapie [MÜNSTEDT et al., 2000], deren Vertreter bisher nur wenig in die Konsensbildung einbezogen sind, was zu erheblicher Verunsicherung, insbesondere bei den Patienten, und zu ökonomischem Mehraufwand führt. Wenn es gelänge, Personen, die auch „unkonventionelle“ Heilmethoden anwenden oder propagieren, vermehrt in den Konsensbildungsprozess mit einzubeziehen, könnte dies auch jenen Patienten zugute kommen, für die andere Therapieansätze mit deutlicher Prognoseverbesserung bestehen, und dazu beitragen, dass häufig verwendete Verfahren wie die Misteltherapie endlich praxisnah und methodisch nachvollziehbar untersucht werden. Es ist ein paradox anmutender Umstand, dass fast sämtliche Erkenntnisse zur Misteltherapie auf in vitro Studien basieren, das Argument zur Anwendung dieser Präparate jedoch meist eigene Erfahrungen von Ärzten oder von Patienten aufgegriffene positive Erfahrungsberichte sind [MÜNSTEDT et al., 2000].

Interdisziplinäre Leitlinienentwicklung sollte also bedeuten, dass Experten aller für das zu behandelnde Krankheitsbild infrage kommenden Therapierichtungen und Wissenschaftler aus nicht-klinischen Bereichen  (z.B. Biometriker, Pharmakologen) kooperieren.

1.2.2      Verbreitung von Leitlinien

Für die Verbreitung von Leitlinien, einschließlich der Organisation von Fort­bildungs­ver­an­staltungen sind in Deutschland auf regionaler Ebene insbesondere die Tumorzentren zu­stän­dig. 44 dieser Tumorzentren sind in der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V. (ADT) zusammengeschlossen. Als Grundlage der regionalen Leitlinien werden in der Regel die vom Informationszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutsche Krebs­gesellschaft (DKG) entwickelten überregionalen Leitlinien herangezogen [Sauer, 1999].

Auf überregionaler Ebene werden Leitlinien aus verschiedenen Fachbereichen auch von der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) aufgearbeitet und verbreitet, die bisher ca. 1200 (1188) Leitlinien publiziert hat, wovon die 49 Leitlinien zum Thema Onkologie aus dem Angebot des ISTO übernommen wurden (Stand September 2001).

Eine allgemeine Suchmaschine für Leitlinien wird gegenwärtig an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf entwickelt [LINZBACH et al., 2001], von wo auch das Internetangebot der AWMF betreut wird. Freier Zugriff ist bereits über http://www.guideline-search-engine.de/ möglich. Allerdings werden unter den ICD-Nummern C18 (Kolonkarzinom) und C34 (Bronchialkarzinom) nur ein Teil der entsprechenden AWMF-Leitlinien gefunden, bisher ohne Leitlinien anderer Anbieter.

Es gibt also in Deutschland unterschiedliche Verbreitungswege für die ISTO-Leitlinien. Wie  GERNREICH [1999] in ihrer Magisterarbeit zeigen konnte, werden die Leitlinien zum Lungenkarzinom am häufigsten in der Form des regionalen Tumorzentrums angewendet (von je 48 % der Ärzte, ambulant und stationär), im stationären Bereich gefolgt von klinikinternen Leitlinien. Die Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft werden von 37 (ambulant) bzw. 31 (stationär) Prozent angewandt. Die AWMF ist zwar ca. 16 % der Ärzte bekannt, wird aber nur von 3,6 % als Quelle für die verwendeten Leitlinien angegeben. Dies macht deutlich, wie wichtig die Rolle der Tumorzentren und anderer lokaler Wissensmultiplikatoren bei der Leitlinienverbreitung ist. Daher wurden in der vorliegenden Studie auch die Informationsangebote der Tumorzentren für onkologisches Fachpersonal, insbesondere für Ärzte, untersucht.

In der Arbeit von GERNREICH [1999] wurde nicht untersucht, inwiefern die Empfehlungen der regionalen Tumorzentren von den AWMF-Leitlinien oder anderen weitverbreiteten Emp­feh­lungen abweichen; auch diesbezüglich soll die vorliegende Studie mehr Klarheit schaffen.

1.2.3      Anwendung von Leitlinien

Wenn das Wissen über Therapieempfehlungen unter den betreuenden Ärzten bekannt ist, kann trotzdem nicht sicher angenommen werden, dass dieses Wissen auch angewandt wird. Beispielsweise konnten HATZELL und Kollegen [1999] zeigen, dass 81% der Hausärzte über ein bestimmtes Vorgehen beim Brustkrebs informiert waren, jedoch nur 15 % der Patientinnen dieses auch erhielten.

Im Jahr 1993 wurden vom regionalen Krebszentrum Lion, Frankreich, Leitlinien zu Brust- und Konlontumoren systematisch verbreitet. Eine Vergleichsstudie zwischen dem Jahr vor und nach dieser Intervention ergab eine Erhöhung des Anteils der mit dem wissenschaftlichen Standard vereinbaren Therapieentscheidungen von 42 auf 68 Prozent für den Brustkrebs (statistisch signifikant) und von 71 auf 81 Prozent für den Dickdarmkrebs (nicht signifikant), bei jeweils hochsignifikanter Erhöhung der leitlinienkonformen Betreuung [Ray-Coquard et al., 1997].

1.2.4      Epidemiologische Register und deren Nutzung zur Qualitätssicherung

Einerseits belegen zahlreiche historische Beispiele die große Bedeutung der Registrierung von Mortalität und Morbidität für die Entdeckung von Krankheitsursachen (z.B. John Graunt: Einführung der Bills of Mortality, 1662; John Snow: Analyse der Choleraepidemie in London von 1855) [ROTHMAN & GREENLAND, 1998]. Andererseits ist es oft nicht möglich, alleine durch das Aufdecken von Häufungen bestimmter Diagnosen (sogenannter Cluster) eine Ursache zu finden. Beispielsweise erbrachte die aufwendige Analyse von 108 Krebsclustern durch das Center of Disease Control (CDC) keinen sicheren Hinweis auf die Ursachen [Caldwell, 1990].

Ergebnisse aus epidemiologischen Registern können entweder Hypothesen generieren, oder zur Abschätzung ihrer Relevanz und Plausibilität beitragen. Um Hypothesen jedoch auf Stichhaltigkeit prüfen zu können, und um damit breite Akzeptanz und Übertragbarkeit zu erreichen, ist es in aller Regel notwendig, die Registrierung gezielt auszuweiten und den Effekt von Interventionen zu beobachten. Dabei können die Grenzen zwischen einer bevölkerungsbezogenen (epidemiologischen) Studie, einer Kohortenstudie, einer klinischen Beobachtungsstudie und einem Experiment fließend werden. Beispielsweise hatten die Ergebnisse der seit über 50 Jahren laufenden Framingham Herz Studie auch Einfluss auf die Therapie der Teilnehmer [Sytkowski, 1996]. 

1.2.4.1  Situation in Deutschland

Die Neuerkrankungszahlen für Tumorerkrankungen wurden bisher in Deutschland nur in einzelnen Regionen systematisch erhoben. Durch die Regelungen des Bundeskrebsregistergesetzes [Bundesrepublik Deutschland, 1994] und der entsprechenden Ausführungsgesetze der Länder [z.B. Freistaat Bayern, 2000] sollen zukünftig zumindest die epidemiologischen Daten regelmäßig und repräsentativ erhoben werden. [ADT, 1999]

Mindestens 60 % der Einwohner leben in Deutschland im Einzugsgebiet eines Tumorzentrums, aber die Anzahl der über diese Zentren gemeldeten Neuerkrankungen liegt noch weit unter der zu erwartenden Gesamtzahl (1997 bei ca. einem Drittel) [Sauer, 1999]. Allerdings kann durch besondere regionale Anstrengungen durchaus eine praktisch vollständige Erfassung erreicht werden, wie am Beispiel des kolorektalen Karzinoms im Einzugsbereich des Onkologischen Schwerpunks Bonn e.V. gezeigt wurde. Aus dieser flächendeckenden und weitgehend vollständigen klinischen Registrierung ließen sich Ergebnisse ableiten, die sich deutlich von den Ergebnissen aus Studien mit dem selektierten Patientengut von Universitätskliniken unterschieden [MEZGER et al., 1997]. Von der zukünftigen flächendeckenden Krebsregistrierung in Bayern [HÖLZEL et al., 2001] lassen sich folglich auch Ergebnisse erwarten, die deutlich besser die tatsächliche Versorgung der Bevölkerung insgesamt widerspiegeln, und nicht durch eventuelle Besonderheiten einer Auswahl von registrierenden Klinken oder Bezirken verzerrt sind.

1.2.4.2  Situation im internationalen Vergleich

Auf weitere Informationen über Struktur und Umfang der Tumorregistrierung kann über das Euro­päische Netzwerk der Krebsregister [http://www-dep.iarc.fr/encr.htm] zugegriffen wer­den. Von dort wird auch ein online-Zugriff auf drei epidemiologische Krebsdatenbanken ermöglicht:

EUCAN                      Daten zu Inzidenz, Mortalität und Prävalenz in den 15 Staaten der Europäischen Union, Stand 1996 [http://www-dep.iarc.fr/­eucan/­eucan.htm]. Ausführlichere Daten mit erweiterten Zugriffs­möglichkeiten sind auf CD-Rom verfügbar [FERLAY et al., 1999]

GLOBOCAN              Daten zu Inzidenz, Mortalität und Prävalenz von 26 Krebsarten in 173 Ländern und 21 Regionen, Stand 2000 [http://www-dep.iarc.fr/­globocan/­globocan.html].

Mortality Database       Verschiedene statistische Übersichten, erstellt aus Mortalitätsdaten, die von der WHO [http://www.who.int/whosis/mort/download.htm] online zur Verfügung gestellt werden [http://www-depdb.iarc.fr/­who/­mortality.htm].

Eine vollständige Inzidenzregistrierung fand 1990 in Dänemark, Finnland, den Niederlanden, Österreich und Schweden statt. Nationale Erfassungssysteme werden gegenwärtig in Portugal, Griechenland und Irland errichtet. Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien und Spanien haben regionale Register. In Luxemburg erfolgt die Registrierung über ein Pathologieregister, in Belgien über ein Meldesystem der Krankenversicherung für Krankenhauspatienten. [BLACK et al., 1997]. Trotz der unterschiedlichen Registrierungs­methoden in den EU-Ländern sind die von den einzelnen Registern gemeldeten Daten in der Regel zumindest auf drei Stellen des ICD 9 vergleichbar und lassen Schlüsse auf die Wirkung von Risikofaktoren und Unterschiede in den Versorgungsstrukturen zu.

Ein ausführlicher Vergleich zwischen den Überlebensraten bei Krebspatienten in Europa wurde von BERRINO und Mitarbeitern erstellt [1999; 572 Seiten]. Darin wird zwar festgestellt, dass die Überlebensraten für viele Krebskrankheiten in den ökonomisch besserstehenden Gegenden Europas höher sind, und dass es in Gegenden mit seit einigen Jahrzehnten etablierten Registrierungssystemen zu „dramatischen“ Prognoseverbesserungen kam, allerdings werden auch viele mögliche Fehlerquellen bei der Dateninterpretation aufgedeckt, sodass die Ursache für örtliche und zeitliche Unterschiede oft nicht klar zugeordnet werden kann.

Das US-amerikanische National Cancer Institute bietet im Rahmen des SEER Projectes folgende Daten frei zur wissenschaftlichen Nutzung an (Stand September 2001):

Damit ist dieses Register in seinem Umfang und in der freien Nutzbarkeit für wissen­schaftliche Aufgaben weltweit vorbildlich. Seit 1994 (Einführung des MESH-Terms „SEER Program“) wurden 435 Artikel in MEDLINE verzeichnet, die über das Projekt berichten oder Daten daraus beziehen. Publikationen, die Daten aus dem SEER Programm in direkten Bezug zur Umsetzung von Leitlinien setzen, gibt es jedoch bisher laut MEDLINE nicht.

In Frankreich werden die Aufgaben der regionalen Krebszentren und die Qualitätskontrolle in der Onkologie über ein nationales Gesetz (Gesetz vom 20. Dezember 1988, „loi Huriet“) geregelt [CHVETZOFF et al., 2000]. Ähnlich wie in Deutschland nimmt auch dort die Anzahl der Publikationen, die auf diese Registerdaten zurückgreifen, in den letzten Jahren zu [PAPIN et al., 1999; Ray-Coquard et al., 1997; LAUNOY et al., 1991]. Allerdings leben in Frankreich bisher nur etwa 10 % der Bevölkerung im Einzugsgebiet eines Krebsregisters [COLONNA et al, 1999]. Auch Bestrebungen zur systematischen Leitlinienentwicklung sind in Frankreich vorhanden [Fervers et al., 1995].

In Österreich gibt es ein nationales Erfassungssystem, das seit den späten 80er Jahren eine geschätzte Erfassungsquote von über 90 % erreicht, und diesbezüglich als international vorbildlich gelten kann. 95 % der Meldungen werden histologisch bestätigt. Seit Mitte der 90er Jahre sind die regionalen Daten soweit homogen, dass Inzidenzvergleiche verlässliche Aussagen machen können. Ländervergleiche zu Überlebensraten seien noch in der „Planungsphase“ [Hansluwka et al., 1997]. Das Tiroler Krebsregister ist mittlerweile jedoch an der Eurocare Studie beteiligt [Berrino et al., 2001], obwohl Hansluwka und Kollegen 1997 noch starke Zweifel hatten, ob eine solche Beteiligung in absehbarer Zeit möglich sein werde. Im Internet konnten zusätzlich zu den recht allgemeinen Angaben im Statistischen Jahrbuch [STATISTIK AUSTRIA, 2001] nur Informationen über dieses Tumorregister in Innsbruck gefunden werden. Auch telefonisch konnten von der Krebsregisterstelle im Statistischen Bundesamt keine Hinweise auf weitere Publikationen von österreichischen Landeskrebsregistern bzw. Tumorzentren erhalten werden. Das Tumorregister Tirol ist ein epidemiologisches Inzidenz- und Mortalitätsregister für das Land Tirol, von dem auch ein detaillierteres Krankenhausregister für einige Kliniken der Universität Innsbruck betrieben wird. Die aktuelle Internetadresse lautet http://trt.tilak.at/ (in den Linklisten der deutschen Tumorzentren und der IARC waren statt dessen verschiedene nicht erreichbare Adressen angegeben).

13 der 23 Schweizer Kantone und 58% der Bevölkerung der Schweiz werden von Krebsregistern erfasst. Die Datenqualität wird regelmäßig durch die Vereinigung Schweizerischer Krebsregister kontrolliert, in der gegenwärtig neun bevölkerungsbezogene Register der Schweiz vereinigt sind [http://www.patho.unibas.ch/d/gru_text_krre.html]. Die Niederlande und Belgien verfügen ebenfalls über ein Netz regionaler Krebsregister, die sowohl mit der Krebsregistrierung als auch mit der Kontrolle der Versorgungsqualität betraut sind.

1.2.5      Klinische Register und deren Nutzung zur Qualitätssicherung

Für eine Aussage über die medizinische Qualität der Versorgung (z.B. Leitlinienkonformität und Langzeitergebnisse) ist eine ausführlichere verlaufsbegleitende Datenfortschreibung und deren systematische Auswertung notwendig, die jedoch bisher in Deutschland nur in wenigen Zentren durchgeführt wird, und auch nach dem Bundeskrebsregistergesetz bisher nicht flächendeckend vorgesehen ist. [ADT, 1999; Bundesrepublik Deutschland, 1994]

Leider veröffentlichen die in Deutschland vorhandenen klinischen Krebsregister ihre erhobenen Daten nur sporadisch. Jedoch zeigen Auswertungen, wie die beim Tumorzentrum Regensburg abrufbare Untersuchung zur Akzeptanz von Therapieleitlinien zur Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom [HOFSTÄDTER et al., keine Jahresangabe], dass deutliche Defizite bestehen. So erhielten im Einzugsbereich dieses Tumorregisters (Regierungsbezirk Oberpfalz) zwischen 1992 und 1997 nur etwa 35 % der Patienten eine nach Leitlinien fast immer empfohlene adjuvante Chemotherapie; allerdings nahm dieser Anteil in den betrachteten Jahren von unter 5 auf fast 40 % zu. Geschlechtsunterschiede wurden nicht festgestellt, jedoch eine signifikante Abhängigkeit vom Alter und der Klinkgröße (ältere Patienten und solche in kleineren Kliniken erhielten weniger Chemotherapie).

1.3      Abgrenzung und Public Health Relevanz

Krebserkrankungen stehen nach den Herz-Kreislauferkrankungen an zweiter Stelle der Todesursachenstatistik. Bei Frauen im Alter von 40 bis 60 Jahren treten sie sogar an die erste Stelle. Jährlich erkranken ca. 350.000 Menschen in Deutschland an Krebs, also ungefähr 4.300 auf 1 Mio. Einwohner. Etwa jeder dritte Einwohner wird im Verlauf seines Lebens an Krebs erkranken, jeder vierte wird an dieser Erkrankungsgruppe sterben. 1997 wurden nach Angaben des statistischen Bundesamtes 210.053 krebsbedingte Todesfälle registriert (107.600 Männer und 102.453 Frauen). Das sind 27,0 % (Männer) bzw. 22,2 % (Frauen) der Sterbefälle bei einer Gesamtzahl aller 860.389 Todesfälle. Bei ca. 1,5 Millionen heute lebenden Personen in Deutschland wurde im Verlauf des Lebens bereits eine Tumorerkrankung diagnostiziert, womit auch ein (je nach Tumorart und individuellen Faktoren unterschiedlich ausgeprägter) entsprechender Nachsorgebedarf für einen großen Teil der Bevölkerung besteht [ADT, 1999].

Die Gesamtmortalität für Tumorerkrankungen hat altersstandardisiert in den letzten Jahrzehnten in Deutschland abgenommen: bei Frauen seit 1966 von 2.900 pro 1 Million Einwohner auf ca. 2.400, bei Männern seit 1989 von 2.800 auf 2.600. Allerdings nahm die rohe Mortalität aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung sogar zu, und es muss damit gerechnet werden, dass Tumorerkrankungen in den nächsten Jahrzehnten zur Haupttodesursache werden, also häufiger auftreten werden als vaskuläre Erkrankungen.

Bei den malignen Tumorerkrankungen, die üblicherweise unter der Diagnose „Krebs“ zusammengefasst werden, handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Krankheiten mit extrem unterschiedlicher Inzidenz und Prognose. Exemplarisch wurden vorliegend die beiden Tumorerkrankungen mit der höchsten Gesamtmortalität in Deutschland ausgewählt. Allerdings verbirgt sich bereits hinter diesen beiden Diagnosen pathologisch und prognostisch ebenfalls ein weites Krankheitsspektrum. Die Möglichkeiten von und Erfordernisse an Vorbeugung, Diagnose, Therapie, Betreuung und Nachsorge von Krebskranken sind derart vielfältig, dass vorliegend exemplarisch ein Schwerpunkt ausgewählt wurde, und zwar Empfehlungen zur Durchführung von Chemotherapie.

1.3.1      Begriffsbestimmung des Bronchialkarzinoms

Das Bronchialkarzinom wird nach ICD 10 [DIMDI: http://www.dimdi.de/­germ/­klassi/­icd10/­ls-icdhtml.htm] unter „Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge“, C34, zusammengefasst. ICD 10 unterscheidet mit der vierstelligen Subklassifikation nur nach Lokalisation, jedoch nicht nach Histologie oder anderen prognostisch und therapeutisch bedeutenden Parametern.

1.3.2      Begriffsbestimmung des Kolonkarzinoms

Das Kolonkarzinom wird nach ICD 10 [DIMDI, online-Datenbank] unter „Bösartige Neubildung des Dickdarmes“, C18, klassifiziert. Auch hier wird in den Unterklassen nach der Lokalisation unterschieden. Das Kolon geht anatomisch nahtlos in das Rektum über; daher wird das Kolonkarzinom häufig mit den „Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang“, C19, und den „Bösartige Neubildung des Rektums“, C20, zum „kolorektalen Karzinom“ zusammengefasst. Als Kolonkarzinom gilt eine bösartige Neubildung, die bei Messung mit einem starren Rektoskop weiter als 16 cm von der Anokutanlinie entfernt ist [FIELDING et al., 1991].

1.3.3      Nutzen von Leitlinien am Beispiel Hodenkrebs

Es wird geschätzt, dass in den 15 Jahren nach Einführung der von Cis-Platin zur Therapie von Hodentumoren etwa 1500 junge Männer starben, weil diese verbesserte Therapie stark verzögert umgesetzt wurde [Hölzel et al., 1999]. Auch in letzter Zeit dauerte es noch über ein halbes Jahr, bis eine in der US-amerikanischen Zeitschrift Lancet erschienene Studie einer Australischen und Neuseeländischen Gruppe [TONER et al., 2001] zu verbesserten Therapiemöglichkeiten bei Hodenkrebs im Deutschen Ärzteblatt (der meistgelesenen medizinischen Fachzeitschrift Deutschlands [Deutsches Ärzteblatt, Editorial 98(38), 2001]) kurz referiert wurde [NN, 2001]. Die in dieser Studie berichtete Mortalität (im Median 33-monatige Beobachtungszeit) von ca. 4 % in der überlegenen und ca. 16 % in der unterlegenen Therapiegruppe erscheint jedenfalls niedriger als die vom Niedersächsischen Krebsregister beobachtete 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 80 % [Günther et al. 2001] (nach der abgebildeten Kaplan-Meier-Kurve findet die Mortalität überwiegend in den ersten 12 Monaten statt, jedoch ist aus den Angaben nicht ableitbar, inwieweit die Patientenkollektive bezüglich der Krankheitsstadien vergleichbar sind).

Ein genauer Vergleich der in der Studie angegebenen Mortalitätsdaten mit verfügbaren deutschen Zahlen ist jedoch nicht möglich. Es ist auch nicht so offensichtlich, wie im Deutschen Ärzteblatt dargestellt, ob in Deutschland tatsächlich das wesentlich unterlegene Therapieschema überwiegend verwendet wird bzw. wurde. Das Tumorzentrum München empfiehlt jedenfalls in seinen Leitlinien zu Hodentumoren [CLEMM et al., online-Resource], mit angegebenem Stand vom 01.11.1998, das überlegene Protokoll der Universität Indiana und erwähnt das angeblich in Europa und den Commonwealth-Ländern eingesetzte unterlegene Schema nicht. Also ist fraglich, ob die Meldung im Ärzteblatt tatsächlich ein in Deutschland bestehendes Therapiedefizit anspricht. In jedem Fall wäre es sinnvoll, wenn die Kurzreferate über neue Studienergebnisse vor Veröffentlichung von Fachleuten auf ihre Relevanz geprüft werden würden (möglichst mit Internet-Link zu weitergehenden Informationen und Angabe der Autoren) und innerhalb von ein bis zwei Monaten definitiv entschieden werden würde, ob eine Studie berichtenswert ist. Dann sollten solche aktuellen Meldungen mit einer Verzögerung von maximal 3 Wochen (also in einer der nächsten drei Ausgaben des Ärzteblattes) erscheinen, gegebenenfalls unter einer speziellen Rubrik „Kurz berichtet“ oder „Aktuelles“, wenn andernfalls der redaktionelle Vorlauf ein Verzögerungsgrund darstellt. Bereits in einer Stadt wie München muss es mehrere Ärzte geben, die sich auch bei einer relativ seltenen Tumorart wie dem Hodenkrebs ständig auf dem Laufenden halten, da etwa 50 Fälle jährlich in der Stadt selbst auftreten, und weitere Patienten aus dem Einzugsgebiet dort therapiert werden [HÖLZEL et al., 1996]. Wenn diese Ärzte ihr Wissen über neue Studienergebnisse regelmäßig in strukturierter Weise einbringen würden, wäre dies sicherlich kein großer zusätzlicher Aufwand. Die rasche Verbreitung von Therapieinformationen ist durchaus relevant und oft lebenswichtig: unter der effektiveren Therapie war die Mortalität in der oben angesprochenen Studie [TONER et al., 2001] um 12 Prozentpunkte niedriger; es wäre also damit zu rechnen, dass durch die dort dargestellte Prognoseverbesserung etwa alle 3 Monate in einer Millionenstadt ein im Mittel 35-jähriger Mensch von einer anderenfalls tödlichen Erkrankung geheilt werden kann. Allerdings muss zu diesem aktuellen Beispiel einschränkend angemerkt werden, dass weder bekannt ist, wie groß der Anteil der Patienten mit Hodentumoren ist, die bisher nach dem unterlegenen Schema therapiert wurden, noch wie groß der Unterschied in der Letalität zwischen den beiden Gruppen tatsächlich ist (das 95-%-Konfidenzintervall der hazard ratio ist mit 0.06 bis 0.77 angegeben).